Las heridas crónicas representan un problema importante de salud pública por su frecuencia cada vez mayor. Debido al alarmante aumento en padecimientos crónicos, como la diabetes o la demencia, y a que cada vez nuestros pacientes son más longevos, el pie diabético, las úlceras de pierna, las úlceras por presión y las complicaciones de la herida quirúrgica están inundando las consultas de todas las especialidades. Desde 1962, es sabido que las heridas bajo oclusión cierran a una mayor velocidad que aquellas en las que se permite la formación de costras o se deja deshidratar el lecho de la herida. Este hallazgo inició la era del manejo moderno de las heridas crónicas mediante la “cura húmeda” o “cura oclusiva” con apósitos especializados. Sin embargo, para que la cura oclusiva pueda tener la eficacia que se espera, es necesario seguir una serie de pasos ordenados conocidos, como preparación del lecho de la herida.

Preparación del lecho de la herida

La preparación del lecho de la herida es un concepto que involucra una serie de pasos ordenados para el adecuado abordaje y manejo de los pacientes con heridas (Figura 55). Los pasos que integran la correcta preparación del lecho de la herida involucran:

1) Determinar objetivos: evaluación y diagnóstico y definición de las metas de tratamiento

2) Tratamiento de la causa

3) Problemática centrada en el paciente

4) Atención a la herida que a su vez se divide en desbridación, control de la infección y/o la inflamación, manejo del exudado y epitelización.

Definición de las metas de tratamiento

Cuando tenemos un paciente con una herida crónica, lo primero que tenemos que hacer es definir las metas del tratamiento y evitar terapias de costos elevados, pruebas diagnósticas innecesarias, etc.

Las principales causas por las que una herida crónica se denominará “no cicatrizable” son:

1) Pacientes con deterioro extremo de condiciones generales (pacientes terminales)

2) Incapacidad para tratar la causa de la lesión.

En el primer caso, la meta de tratamiento no es necesariamente la cicatrización de la herida sino el control del dolor, del olor y de la infección; es decir, mejorar la calidad de vida del paciente. En muchos de estos casos las curaciones frecuentes o dolorosas se consideran contraindicadas desde un punto de vista de costo-beneficio.

Diagnóstico y tratamiento de la causa

Para poder abordar la causa de una úlcera crónica es necesario conocerla. Para ello se debe siempre considerar un diagnóstico de trabajo. En general todas las úlceras se pueden catalogar en alguna de las categorías que se muestran en la Figura 56. El manejo de cualquier úlcera debe acompañarse de la pronta atención a su causa. Escapa a los propósitos de esta revisión el mencionar todas las causas de úlceras crónicas y el tratamiento de las mismas, pero por su frecuencia mencionaremos las principales.

Pie diabético

Una de las complicaciones más devastadoras y poco atendidas en los diabéticos es la afección a los pies. Dentro de la fisiopatología del pie diabético destacan la neuropatía, la vasculopatía y un estado de inmunosupresión que facilita las infecciones y dificulta su manejo. La neuropatía del diabético es sensitiva, motora y autonómica. La neuropatía motora ocasiona cambios físicos en la arquitectura del pie tales como rigidez articular, cambios en los puntos de presión y deformidades. Así son comunes los dedos en martillo y en garra, los arcos prominentes con presión aumentada en el primer y quinto metatarsianos y el talón y el pie de Charcot. Al aumentar la presión y la fricción en el andar diario del paciente, aunado a la neuropatía sensitiva, que lleva al paciente a la pérdida de la sensibilidad del pie, se eleva importantemente el riesgo de pérdidas de continuidad cutánea.

La neuropatía autonómica ocasiona piel seca y friable que tiende a fisurarse y agrietarse facilitando la entrada de bacterias con las consecuencias conocidas.

La micro y macroangiopatía del diabético ocasionadas por la hiperglucemia y por la hiperlipidemia, terminan por generar isquemia, que es la causa más frecuente de amputaciones menores y mayores en el diabético. Y por si esto fuera poco, la glicación de proteínas afecta también la función de los neutrófilos y limita la diapedesis por lo que facilita la rápida evolución de infecciones.

Por todo lo anterior, en el manejo del pie diabético es necesario atender cada uno de estos aspectos y para ello es útil recordar la nemotécnica (VIP= Vascular, Infeccioso, Presión). Todo paciente que tenga ausencia de pulsos pedios o tibiales o un índice tobillo-brazo (ITB) anormal debe ser referido al angiólogo para su estudio y potencial revascularización. Se sabe que cuando el ITB es menor a 0.4, el paciente tiene pocas probabilidades de cicatrizar. Desde el punto de vista infeccioso, los diabéticos presentan los típicos signos asociados a infección (eritema, edema, calor) en etapas tardías. Por eso es importante valorar la presencia de cambios de coloración, olor, exudado y considerar a toda pérdida de continuidad en la piel de los pies del diabético como infectada hasta que no se compruebe lo contrario. Cuando se toca hueso en el fondo de una herida con la parte roma de un hisopo estéril se debe considerar que además existe osteomielitis crónica y abordarla como tal hasta que se pueda descartar.

Otras pruebas de utilidad para valorar osteomielitis son la imagenología (la IRM es la de mayor valor predictivo positivo) y la cuantificación de la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Una vez que se haya diagnosticado la infección existen regímenes empíricos para el manejo de las mismas dependiendo de la gravedad de la infección.

Para el control de la presión es importante revisar los pies del diabético y su calzado en cada visita para buscar callosidades, ampollas y cambios de coloración o consistencia (que traducen elevada presión y/o fricción) y documentar deformidades. Si se identifican alteraciones en el examen físico se hace necesaria la referencia al podólogo o quiropodista para recomendaciones de calzado, plantillas u otros, a fin de eliminar y redistribuir la presión.

Úlceras venosas

Las úlceras venosas o varicosas son secundarias a hipertensión en este sistema que puede ser resultado de obstrucción al flujo, como sucede con posterioridad a una trombosis venosa profunda o bien a incompetencia del sistema valvular.

Cuando las válvulas se afectan, aumenta la presión en el sistema profundo que se transmite al superficial. Esta sobrecarga se manifiesta inicialmente como trayectos venosos superficiales tortuosos (várices) y posteriormente, por fuga de proteínas, eritrocitos y líquido al espacio intersticial, clínicamente se observa como “dermatitis ocre” (Figura 57) y edema de la extremidad.

El estándar de oro en el tratamiento de las úlceras venosas es la compresión de la extremidad afectada, pues favorece que las valvas vuelvan a aproximarse y de esta forma fluya mejor la sangre de regreso al corazón. Además, disminuye rápidamente el edema intersticial. La compresión recomendada es de 35 a 40 mmHg, sin embargo no es bien tolerada por todos los pacientes. Es importante que el paciente tenga pulsos normales para poder indicar la compresión adecuada y no comprometer así la circulación arterial. En caso de que los pulsos no sean palpables podríamos estar frente a una ulcera mixta (arterial y venosa), en donde el tratamiento seria compresión leve a nula, dependiendo del grado de insuficiencia arterial presente. También es necesario que se descarte insuficiencia cardiaca, ya que la movilización de líquido puede descompensar al paciente cardiópata.

Los sistemas de compresión pueden ser inelásticos y elásticos. Los inelásticos incluyen la bota de Unna (Viscopaste®, Tenderwrap®) o los vendajes de corto estiramiento (Comprilan®) en los cuales la compresión se genera al contraer los gemelos contra la resistencia que ofrece el vendaje; estos sistemas dan nula compresión al reposo y por eso son más cómodos al inicio, no están indicados en pacientes que no deambulan.

Los vendajes elásticos son aquellos donde el vendaje trata de recobrar su forma original por lo que comprimen tanto durante el reposo como en la deambulación. El más sencillo es el uso de una venda elástica de compresión (Elastomedic®, Tensor®) que brinda una compresión leve (menor a 20 mmHg), el estándar de oro es el vendaje multicapa que aporta hasta 40 mm Hg de compresión (Proguide®, FourFlex®, Comprifore®). Estos vendajes requieren cierto entrenamiento para su aplicación y son sumamente útiles. Una vez que las úlceras cierran, o para prevenir, se deben utilizar medias compresivas.

Úlceras por presión

Estas úlceras se generan cuando se supera la presión capilar perfusoria. Esta presión habitualmente se genera entre las prominencias óseas y la superficie sobre la cual descansan. La isquemia resultante ocasiona necrosis y la formación de escaras que posteriormente se ulceran. Otros factores importantes a considerar son la humedad constante (maceración) que ocurre por ejemplo ante la incontinencia; la desnutrición, que correlaciona directamente con la profundidad y gravedad de las lesiones; la fricción que se genera al momento de hacer traslados de un lugar a otro (cama al sillón del baño, por ejemplo); y la inactividad e inmovilidad, entre los principales.

La medida más importante para el manejo de este tipo de lesiones es la eliminación de estos factores, el más importante por supuesto es la presión. Los cambios de posición frecuentes (cada 15 minutos liberar presión y cada 2 horas cambio total de posición) en pacientes de alto riesgo es la intervención más importante. En segundo lugar considerar el uso de colchones de aire o agua que ayuden a distribuir mejor la presión. Es fundamental mejorar el estado nutricional de los pacientes ya que pacientes con albúmina anormal por lo general no cicatrizan.

Problemática centrada en el paciente

Particularmente en el caso de las úlceras crónicas, es importante dar una atención centrada en el paciente, teniendo como principal objetivo mejorar su calidad de vida. Se debe interrogar lo que para el paciente significa padecer esta herida y considerar aspectos como la interferencia con el empleo, las preocupaciones ante posibles amputaciones, el olor y sus consecuencias, y uno de los más importantes, el dolor.

Actualmente se están desarrollando estrategias y productos para el correcto abordaje del dolor en el paciente con heridas crónicas. También se cuenta ahora con apósitos analgésicos que conforme absorben exudado van liberando sustancias analgésicas a la herida como ibuprofeno (Biatain-Ibu®).

En resumen, debemos considerar estrategias que mejoren la calidad de vida de los pacientes y tratar de contestar todas las dudas que el paciente pueda manifestar durante la entrevista. La estrategia deberá estar guiada por las preferencias del paciente, tales como el costo de los apósitos y medicamentos, las creencias, entre otros, haciendo un esfuerzo especial por dar al paciente la información que solicite.

Atención a la herida

Una vez que se han definido las estrategias de manejo, controlado o tratado la causa y que se han atendido las preocupaciones del paciente, se aborda la herida contemplando cuatro aspectos fundamentales que podemos recordar mediante la mnemotécnica “DIME”: desbridación, infección/inflamación, manejo del exudado y epitelización.

Desbridación

Desbridar es eliminar el tejido necrótico de la herida. Es importante hacerlo, ya que este tejido constituye en sí mismo un “cuerpo extraño” dentro de la herida y es un medio ideal para el desarrollo de infecciones. Hay que tener en mente el dolor que puede este ocasionar al paciente, por lo que si es necesario realizar desbridamientos agresivos, como por ejemplo en pie diabético, es importante proveer al paciente una analgesia adecuada.

Finalmente, la desbridación de las heridas se debe hacer evaluando el daño que se va a ocasionar y las posibilidades de cierre posterior. El desbridamiento agresivo está contraindicado en lesiones isquémicas, a menos que exista infección que ponga en peligro la extremidad o la vida. Existen muchos métodos para la desbridación de las heridas. Entre los principales:

Quirúrgico. Consiste en el uso de instrumentos cortantes. Por ser el más rápido normalmente se utiliza cuando hay gran cantidad de tejido a desbridar, cuando están involucrados hueso o tendones y ante la presencia de infecciones que ponen en peligro la vida.

Mecánico.Consiste en el uso de fuerzas físicas para la remoción del esfacelo, van desde el simple paso de una gasa sobre la herida, hasta métodos más complejos, como las tinas de remolino o métodos actualmente en desuso por considerarse barbáricos, como la gasa húmeda a seca.

Biológico o bioquirúrgico. Consiste en el uso de larvas estériles de la mosca Lucilia sericata, que solo se alimentan de tejido muerto y, por lo tanto, son excelentes para desbridar sin ocasionar daño al tejido sano. Además, se pueden usar en tejido infectado y algunas investigaciones señalan que pueden incluso acelerar la cicatrización.

Osmótico. Utiliza productos impregnados en soluciones hipertónicas (Curasalt®) las cuales generan un flujo importante de agua desde el lecho hacia la escara. Este flujo de agua favorece el desprendimiento de la escara y su disolución.

Enzimático exógeno. Consiste en la aplicación de productos que contienen enzimas degradadoras que separan o licuan la escara. La colagenasa (Ulcoderma®) rompe los puentes de colágena entre la herida y el lecho, facilitando su remoción incluso licuando la escara.

Enzimático autolítico. Las células necróticas en la escara contienen gran cantidad de enzimas degradadoras que se encuentran inactivas cuando se deshidratan. La adición de hidrogeles (de diferentes composiciones) a la superficie de la misma mantiene las escaras húmedas favoreciendo su destrucción al hidratar este tejido. Casi todos estos hidrogeles (Intrasite®, Curafil®, Nuderm®, Purilon®) contienen propilenglicol como base y agua como sustancia activa.

Ambos métodos enzimáticos son los menos dolorosos para el paciente, pero también son los más lentos. Una vez que la herida ha sido correctamente desbridada será necesario controlar la sobrecarga bacteriana y la inflamación.

Infección e Inflamación

En este tema, el mal uso y abuso de antibióticos, de pruebas de laboratorio y gabinete, de cultivos, etc., son una constante. Cada tipo de herida crónica tiene particularidades en el diagnóstico y manejo de la infección, pero existen guías generales que nos orientan al respecto.

La piel es el órgano inmunológico que sirve de barrera natural y por tanto, toda pérdida de continuidad en la misma ocasionará el inmediato ingreso de microorganismos. La entrada de microorganismos produce desde una herida contaminada hasta una infección sistémica, lo que se debe fundamentalmente a tres factores: la resistencia del hospedero, la carga bacteriana y la virulencia bacteriana.

La contaminación consiste en la introducción de bacterias en una herida. Estas bacterias habitualmente se encuentran en el hospedero (comensales) o son bacterias del medio ambiente y no causan ningún daño, pasando muchas veces inadvertidas, ya que el sistema inmunológico se encarga rápidamente de ellas.

La colonización de la herida ocurre cuando la superficie de la herida se cubre ya por una mayor cantidad de microorganismos, los cuales están mejor adaptados para sobrevivir en la superficie de la herida. Estas bacterias son bien toleradas por el hospedero y se establece un equilibrio que favorece la cicatrización; es decir, ha pesar de existir bacterias en gran número, éste no es suficiente para evitar que la herida continúe cerrando.

Este concepto es importante porque en muchas ocasiones las heridas se colonizan inclusive por organismos multirresistentes (Staphylococcus aureus resistente a meticilina o SARM) y ello no implica que haya que tratarla, siempre y cuando la herida del paciente siga cicatrizando.

En la etapa de la colonización crítica o infección superficial, la herida que había estado cerrando de forma continua, se detiene, se torna más dolorosa, el tejido de granulación se presenta friable, aumenta la cantidad de exudado y suele detectarse un cambio en el olor, como consecuencia del aumento de bacterias y detritus celulares.

En la gran mayoría de los casos, la herida infectada se caracteriza por los datos típicos de inflamación compatibles con celulitis: eritema, aumento de la temperatura, edema y dolor mas los datos locales de la infección superficial. En esta etapa, las bacterias ya vencieron las resistencias del hospedero y lograron penetrar a los tejidos profundos. La respuesta inflamatoria no se hace esperar y además pueden aparecer nuevas zonas de necrosis en la herida o periféricas a la misma, fiebre y síntomas de respuesta sistémica. En casos graves, esta infección puede avanzar y convertirse en celulitis ampollosa, fascitis o gangrena y representa una verdadera emergencia.

Como se mencionó previamente, toda herida que profundiza hasta hueso debe evaluarse y manejarse como osteomielitis crónica. El estándar diagnóstico es la biopsia de hueso para análisis histopatológico y microbiológico; si no se cuenta con los medios para realizarla la imagen por resonancia magnética se considera actualmente el estándar de oro.

Cuando esta no está disponible o no es económicamente viable, se pueden utilizar imágenes obtenidas por medicina nuclear, tomografías computadas o incluso placas simples, que resultan de poca utilidad cuando no muestran los datos de osteomielitis (alto índice de falsos negativos).

Finalmente, la evaluación de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva, son estudios que no son específicos para osteomielitis, pero que si se encuentran elevados son de utilidad diagnóstica y para el seguimiento del paciente.

Los cultivos tienen el propósito de identificar organismos ante la sospecha de infección y orientar o ayudar a modificar el tratamiento antimicrobiano. Se deben tomar después de realizar la desbridación de la herida y de lavar la superficie con solución fisiológica. Esto permite eliminar las bacterias que se encuentran en la superficie de la herida y nos da información sobre las bacterias que se encuentran en la profundidad de la misma.

Aunque los cultivos cuantitativos en tejido se consideran el estándar de oro, estos son poco prácticos, consumen mucho tiempo del laboratorio y son pocos los lugares donde se realizan. Además, se sabe que los hisopados semicuantitativos obtenidos de forma adecuada por la técnica previamente mencionada, correlacionan con las biopsias cuantitativas obviando la necesidad de hacerlas. Los resultados del cultivo se utilizarán para decidir el mejor tratamiento antibiótico y no para diagnosticar si la herida está o no infectada, ya que ese diagnóstico es eminentemente clínico.

El primer paso en el manejo de una herida con sobrecarga bacteriana es la desbridación. La remoción del tejido necrótico ocasiona la inmediata disminución en la cantidad de microorganismos sobre la herida. Después de la desbridación, se debe realizar la limpieza de la herida, exclusivamente con solución fisiológica o agua limpia. El uso de jabones, antisépticos, soluciones

antimicrobianas, etc., no proveen mayor beneficio y aumentan el costo de atención. El uso de antisépticos se debe limitar exclusivamente para heridas donde el control bacteriano sea más importante que la cicatrización, como en heridas infectadas o necróticas.

Los antibióticos tópicos en las heridas se utilizan de forma indiscriminada, siendo además de espectro limitado y contienen moléculas que son altamente sensibilizantes y alergénicas, como la neomicina y la bacitracina (e.g. Neosporin®). Por lo tanto, en las heridas crónicas se prefiere el uso de antisépticos.

La ventaja de los antisépticos es que actúan a varios niveles, prácticamente no causan resistencias bacterianas, son más baratos, menos sensibilizantes y de amplio espectro. Contamos con una gran cantidad de antisépticos para el manejo de heridas (Cuadro 10). El yodo molecular es tóxico y actualmente se ha avanzado en el diseño de nuevas moléculas como el cadexómero de yodo (Iodosorb®), que permite una liberación constante y controlada.

Otro avance en el uso de apósitos antimicrobianos es la adición de plata ionizada pero, además de considerarse un antiséptico potente y de amplio espectro, las concentraciones de plata que libera son impredecibles y su vida media requiere de recambios diarios o cada tercer día. Recientemente, los apósitos para el cuidado de heridas se han rediseñado y contamos ahora con gran cantidad de ellos (Acticoat®, Silvercell®, Silverlon®, Biatain Ag®, Aquacel Ag®), que han adicionado plata ionizada o moléculas que las conforman en su superficie y se mantienen activos sobre la superficie por periodos prolongados evitando el recambio frecuente de apósitos.

Los nuevos apósitos tratados con polihexametilenbiguanida (AMD®) contienen un polímero de biguanida (semejante a la clorhexidina), un poderoso antiséptico. Aunque fueron diseñados para la prevención de infecciones, se están utilizando con excelentes resultados en heridas infectadas.

Cuando las heridas tienen datos de infección profunda, es necesario el uso de antibióticos sistémicos y el apoyo de infectología. Se debe iniciar terapia empírica de inmediato y tomar cultivos antes de iniciar la antibioticoterapia y modificarla de acuerdo con los resultados.

Manejo del exudado

Mantener el balance de humedad en la herida acelera la cicatrización. Cuando una herida se seca, las células reparadoras tienen mayor dificultad para migrar a través de la herida. Por otro lado, el exudado descontrolado favorece el aumento de bacterias y puede macerar los bordes, provocando úlceras periféricas o aumento en el diámetro. Para mantener este balance, es necesario conocer las diferentes familias de apósitos que existen. Aquí mencionamos algunos de los más frecuentemente utilizados.

Las heridas secas se benefician de apósitos que mantengan la humedad o incluso las hidraten. Las siguientes clases de apósitos están organizadas de los más hidratantes a los más absorbentes. En general, mientras menos absorbente es un apósito, mayor desbridamiento autolítico provoca.

Los hidrogeles son compuestos que contienen por lo menos 80% de agua en su composición y en su mayoría están compuestos de propilenglicol. Se utilizan principalmente para hidratar heridas secas y para provocar desbridamiento autolítico. (Curafil®, Nuderm®, Intrasite gel®, Purilon®).

Las películas transparentes suelen ser membranas de poliuretano que son desde semipermeables hasta completamente impermeables. Se utilizan principalmente para heridas superficiales con muy poco exudado y tienen una función protectora. Debido a que no absorben exudado pueden macerar y se usan también para sellar heridas (como apósito secundario) y mantenerlas así aisladas del medio (Opsite®, Tegaderm®, Polyskin®, Bioclusive®).

Los hidrocoloides son apósitos formados por carboximetilcelulosa y gelatina. Estos se convierten en gel al absorber el exudado. Existen diferentes formas y grosores de hidrocoloides que permiten una variedad de elecciones para diferentes heridas (Duoderm®, Replicare®, Nuderm®, Comfeel®, Tegaderm hidrocoloide®).

Las espumas de poliuretano hidrofílico son apósitos que poseen una mayor absorción. Diferentes espumas proveen diferente porosidad, conformabilidad, dureza, etc. Dependiendo de esto, serán más o menos absorbentes. Algunas de estas espumas contienen agentes surfactantes u otros tratamientos que les confieren características específicas. (Allevyn®, Copa®, Tegaderm foam®, Biatain®, Tielle®).

El alginato de calcio está hecho de derivados del alga marrón. Consiste en fibras altamente absorbentes que, al intercambiar calcio por sodio en la herida, se convierten en gel y absorben hasta 10 o 20 veces su peso seco en agua. Además, al convertirse en gel favorecen la desbridación autolítica. Al liberar calcio, favorecen la hemostasia, lo que los hace ideales en heridas que presentan sangrado (por ejemplo después de desbridar) (Algisite M®, Curasorb®, Kaltostat®, Seasorb®).

En heridas con exudado descontrolado se puede utilizar una máquina que no solo controla el exudado, sino que tiene propiedades de reducción de edema, contracción de la herida y facilitación de la granulación. Esta máquina utiliza presión negativa sobre la herida y el exudado se deposita en un contenedor que permite absorber hasta 500 a 1000 mL (VAC®, Versatile1®).

Epitelización

Uno de los campos donde se ha desarrollado más la cicatrización de las heridas es el referente al uso de materiales biológicos para acelerar el cierre de las heridas. Los biológicos se dividen en: matrices, factores de crecimiento, y sustitutos de piel y otras células vivas.

La cicatrización de las heridas involucra citocinas, mensajeros y moléculas que estimulan a diferentes líneas celulares para migrar, proliferar o sintetizar. Con esto en mente, se han desarrollado productos que contienen estas citocinas. Así contamos con la becaplermina (factor de crecimiento derivado de plaquetas –PDGF- [Regranex®]) y con el factor de crecimiento epidérmico cubano (Hibermin®) el cual hasta la fecha se encuentra con limitada evidencia clínica, pero evidencia teórica y anecdótica. Uno de los campos más prometedores es el uso de células vivas.

Todas estas células son heterólogas y aunque no se integran al lecho de la herida, permiten una cubierta temporal y sintetizan factores de crecimiento que favorecen el cierre. Contamos en la actualidad en nuestro país con queratinocitos cultivados (Epifast®) y con fibroblastos en una matriz de colágena (Invitrx®) los cuales sustituyen, respectivamente, componentes epidérmicos y dérmicos. En otros países se cuenta con apósitos compuestos por dermis y epidermis que son muy similares a la piel normal (Apligraf®, OrCel®) Finalmente, existe ahora el uso de células madre periféricas con resultados promisorios.

Todas estas terapias biológicas tienen un costo elevado y se reservan para los pacientes con heridas que no están cerrando a la velocidad esperada a pesar de una buena desbridación, de controlar el exceso de bacterias y de mantener un balance en la humedad.

Conclusiones

El cuidado adecuado de las heridas crónicas es una disciplina naciente que el médico general y el especialista deben conocer porque su presencia en nuestro medio es cada vez mayor. La correcta preparación del lecho de la herida provee un método ordenado para abordar a estos pacientes. Existe una gran gama de productos que auxilian al clínico en el manejo de las diversas heridas.